CRS-R對4歲及以上意識障礙患兒意識恢復(fù)的預(yù)測價值研究

本文摘自：現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生2021年8月第37卷第16期

作者：馮英，段曉玲，江偉，陳玉霞，劉玲，肖農(nóng)

單位：重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院康復(fù)科，兒童發(fā)育疾病研究教育部重點實驗室，國家兒童健康與疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心，兒童發(fā)育重大疾病國家國際科技合作基地，兒科學(xué)重慶市重點實驗室

【摘要】

目的：探討改良昏迷恢復(fù)評估量表（CRS-R）對4歲及以上意識障礙（DOC）患兒意識恢復(fù)的預(yù)測價值。

方法：分析2013年8月至2017年7月入住該院康復(fù)科的創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性病因?qū)е碌模礆q及以上恢復(fù)期DOC患兒的臨床資料，記錄性別、年齡、病因、CRS-R評分、意識恢復(fù)時間等。

結(jié)果：共納入99例患兒（創(chuàng)傷性腦損傷30例，非創(chuàng)傷性腦損傷69例），隨訪至病程2年，創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦損傷患兒意識恢復(fù)率分別為83.3%(25/30)、65.2%(45/69)，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。無論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性，意識恢復(fù)組患兒入科時CRS-R評分分別為(9.52±2.68)、-(8.02±2.66)分，均比意識未恢復(fù)組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。創(chuàng)傷性腦損傷患兒CRS-R預(yù)測意識恢復(fù)受試者工作特征曲線(ROC曲線)下面積(A)=0.892，CRS-R 評分大于或等于6分時對意識恢復(fù)預(yù)測的靈敏度為100.0%，特異度為80.0%。非創(chuàng)傷性腦損傷患兒CRS-R預(yù)測意識恢復(fù)ROC曲線下A=0.819，CRS-R評分大于或等于6分時對意識恢復(fù)預(yù)測的靈敏度為97.85，特異度為71.0%。

結(jié)論：對于4歲及以上的恢復(fù)期DOC患兒，無論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性，CRS-R均可作為其發(fā)病2年時意識能否恢復(fù)的預(yù)測指標，入科時CRS-R評分大于或等于6分患兒其病程2年時意識恢復(fù)的可能性更大。

隨著現(xiàn)代診療水平、急救醫(yī)學(xué)、重癥監(jiān)護技術(shù)的快速發(fā)展，危重患者死亡率明顯下降，大量嚴重意識障礙（ＤＯＣ）［包括昏迷、植物狀態(tài)／無反應(yīng)覺醒綜合征（ＶＳ／ＵＷＳ）、低意識狀態(tài)（ＭＣＳ）］患者急劇增長。目前缺少可以準確預(yù)測這些患者的預(yù)后或者意識能否恢復(fù)的評估檢測手段。改良昏迷恢復(fù)評估量表（ＣＲＳ－Ｒ）是被世界廣泛接受的檢測意識水平和神經(jīng)行為功能康復(fù)程度重要的標準化測量工具，被認為是診斷ＤＯＣ的“金標準”，并被推薦為非創(chuàng)傷性病因所致的ＤＯＣ患者預(yù)后預(yù)測的獨立指標，即在發(fā)病后１月ＣＲＳ－Ｒ總分大于或等于６分提示２４個月內(nèi)有意識恢復(fù)的可能性。

國內(nèi)外專門針對兒童ＤＯＣ患者行為學(xué)評估及預(yù)后相關(guān)的研究甚少，由于兒童運動、語言、交流等能力的發(fā)育與年齡相關(guān)，正常兒童３～４歲以后多可以正確使用物品及執(zhí)行語言指令。因此，從２０１３年開始本科將ＣＲＳ－Ｒ用于４歲及以上ＤＯＣ患兒的臨床評估工作中，借此輔助判斷患兒的意識恢復(fù)情況。

01方法

收集９９例４歲及以上ＤＯＣ患兒的臨床資料，其中創(chuàng)傷性腦損傷３０例，非創(chuàng)傷性腦損傷 ６９例；男５６例，女４３例。

本研究是回顧性研究。入康復(fù)科后３ｄ內(nèi)由兩名經(jīng)過專門培訓(xùn)的?？漆t(yī)生完成ＣＲＳ－Ｒ評估，以發(fā)病 后２年或死亡為隨訪終點，隨訪意識恢復(fù)情況。神志清楚評定標準：能功能性使用物品或功能性交流。所有患者住院期間均接受了個性化多學(xué)科康復(fù)（每天４～５ｈ，每周６ｄ，療程１個月左右）。采用ＳＰＳＳ２４．０統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。

02結(jié) 果

２．１ 兩組患兒基本資料比較兩組患兒在性別、年齡、評估時病程、ＣＲＳ－Ｒ總分等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，見表１。

２．２ 兩組患兒意識恢復(fù)率比較創(chuàng)傷性腦損傷組患兒意識恢復(fù)率高于非創(chuàng)傷性腦損傷組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

２．３ ＣＲＳ－Ｒ總分與意識恢復(fù)關(guān)系比較無論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性，意識恢復(fù)組患兒 入科時ＣＲＳ－Ｒ總分均比意識未恢復(fù)組高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，見表２。

２．４ ＣＲＳ－Ｒ總分對意識恢復(fù)的預(yù)測價值及預(yù)測臨界值創(chuàng)傷性腦損傷患兒ＣＲＳ－Ｒ預(yù)測的ＲＯＣ曲線下 Ａ＝０．８９２，Ｙｏｕｄｅｎ指數(shù)大時ＣＲＳ－Ｒ總分為６分，此時預(yù)測的靈敏度為１００．０％，特異度為８０．０％ 。非創(chuàng)傷性腦損傷患兒ＣＲＳ－Ｒ預(yù)測的ＲＯＣ曲線下Ａ＝０．８１９，Ｙｏｕｄｅｎ指數(shù)大時ＣＲＳ－Ｒ總分為６分，此時預(yù)測靈敏度為９７．８％，特異度為７１．０％，見圖１。

03討論

隨著診療技術(shù)的快速發(fā)展，危重患者死亡率明顯下降，大量嚴重ＤＯＣ患者急劇增長。目前缺乏準確預(yù)測患者預(yù)后或意識能否恢復(fù)的評估檢測手段。部分患者會逐漸恢復(fù)意識，實現(xiàn)生活自理甚至回歸工作崗位，但也有患者可能會以此狀態(tài)長期生存，生活質(zhì)量極低。因此，對嚴重ＤＯＣ患者進行準確診斷及預(yù)后評估，對制定醫(yī)療決策、家庭教育等均非常重要。

國內(nèi)外專門針對ＤＯＣ患兒的行為學(xué)評估及預(yù)后相關(guān)的研究甚少，年幼兒童對各項檢查不能主動配合，相較于成人更不能很好地完成神經(jīng)行為學(xué)評估。因此，對還處于發(fā)育期的ＤＯＣ患兒進行臨床評估及預(yù)后預(yù)測尤其具有挑戰(zhàn)性。ＣＲＳ－Ｒ包括６個子項目（視覺、聽覺、運動、語言、交流、覺醒），可敏感地反映患者進入恢復(fù)期后意識改變情況，以能夠功能性使用物品或功能性交流為神清的判斷標準，可敏感區(qū)分ＶＳ／ＭＣＳ、ＭＣＳ及神志清醒。由于兒童運動、語言、交流等能力的發(fā)育與年齡相關(guān)，正常兒童３～４歲后多可以正確使用物品及執(zhí)行語言指令。

長期ＤＯＣ患兒的診斷及預(yù)后判斷較成人更具有挑戰(zhàn)性。近年來，功能神經(jīng)影像學(xué)、神經(jīng)電生理學(xué)等的快速發(fā)展為ＤＯＣ患者意識檢測和預(yù)后判斷提供了新手段，也不斷地應(yīng)用于兒童ＤＯＣ的研究中。但ＣＲＳ－Ｒ作為基礎(chǔ)、可靠的臨床行為學(xué)評估手段依然不可 取代。因此，其對ＤＯＣ患兒的診斷和預(yù)后預(yù)測價值的相關(guān)研究頗有臨床意義。對于小于４ 歲的幼兒，由于其發(fā)育特性，無法使用ＣＲＳ－Ｒ評估。國外學(xué)者在ＣＲＳ－Ｒ的基礎(chǔ)上創(chuàng)立了兒童版的ＣＲＳ－Ｒ，以適用于１～４歲的幼兒。今后可以此為方向，進一步探討兒童 版ＣＲＳ－Ｒ對１～４歲ＤＯＣ患兒診斷及預(yù)后的預(yù)測價值。

綜上所述，盡管存在上述局限性，但本研究結(jié)果表明，無論是創(chuàng)傷性還是非創(chuàng)傷性病因?qū)е拢瑢τ冢礆q及以上ＤＯＣ患兒，ＣＲＳ－Ｒ可以作為其發(fā)?。材暌庾R能否恢復(fù)的預(yù)測指標。入科時ＣＲＳ－Ｒ評分大于或等于６分的患兒其病程２年時意識恢復(fù)的可能性更高。